Частота повреждения ПКС выше у футболистов женских сборных и составляет до 3,1% от общего состава или 1,15 случая на команду за сезон (Mandelbaum B., 2007). Ежедневно в мире разрыв ПКС получает 0,6 спортсменов из 1000 футболистов. При полном разрыве ПКС необходима операция, после длительной реабилитации (6-8 месяцев) только половина спортсменов возвращается к прежнему уровню спортивной активности (Kartus J. et all., 2010). Одним из наиболее важных факторов при послеоперационном восстановлении и консервативном лечении частичных разрывов ПКС является корректная реабилитация.
Наиболее частым механизмом повреждения ПКС у спортсменов-футболистов является вальгусное отклонение голени в сочетании с наружной ротацией, в результате чего, основная нагрузка ложится на переднюю крестообразную связку, медиальную коллатеральную связку и медиальный мениск, которые препятствуют такому вращению в суставе и в результате травмируются. При варусном отклонении голени и ее внутренней ротации также возможно повреждение ПКС (встречается значительно реже). При борьбе за мяч у футболистов возможны контактные повреждения – при прямом ударе в области коленного сустава, голень или бедро, например, повреждения при ударе по дистальной части голени при полном разгибании в колене.
Периоды восстановления после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава разделяются на ранний послеоперационный (острый при консервативном лечении травмы), функциональный, спортивный [Епифанов В.А., Епифанов А.В., 2009]. При возможности консервативного лечения реабилитационный период занимает 3-4 месяца. Восстановление определяется не сроками, прошедшими после операции или травмы, а, прежде всего, функциональным состоянием травмированного колена. 

Задачи реабилитации и методики восстановления:

Ранний послеоперационный период (до 4 недель после операции).

Сразу после операции целесообразно начинать упражнения на объем движения – пассивное разгибание и сгибание в коленном суставе. Очень важна частота применения данных упражнений в день. Наиболее распространенной ошибкой является занятие, даже с квалифицированным инструктором, проведенное 1 раз в день. Для биологических тканей эффективность мобилизации сустава после операции составляет не менее 5 раз в день [Andrews J.R., Harrelson G.L., Wilk K.E., 2004]. Спортсмена необходимо информировать, чтобы как можно чаще в день он делал подобные упражнения самостоятельно. При выполнении всех упражнений действует правило – без боли. Острой боли не должно быть, ноющая или тянущая боль, которая проходит за 30 секунд, не является опасной. Исходное положение (далее – и.п.) сидя, вытянув или свесив ноги.

Мобилизация жировой подушки (тела Гоффа) в стороны – очень важная методика, которая улучшает разгибание в коленном суставе. Выполняется следующим образом: спортсмен фиксирует надколенник рукой, а другой рукой смещает жировое тело в стороны 2 минуты.

Контроль отека осуществляется как с использованием физических факторов (холод и магнитотерапия), так и с использованием подъема конечности (колено на подушке или валике, выше таза), движений тыльного/подошвенного сгибания в голеностопном суставе (таблица 1). Локализация холодового воздействия – низ надколенника, однако, не затрагивая головку малоберцовой кости (опасность неврита малоберцового нерва). Для контроля отека удобно использовать гелевые многоразовые компрессы температурой от 0 до 5°. В положении провисания (рисунок 1) компресс накладывается на низ коленной чашки (жировую подушку или тело Гоффа). Эффективно использование интервального охлаждения коленного сустава, когда 10 минут охлаждения чередуют с прекращением воздействия в течении 10 минут и вновь повторяют процедуру. В данном периоде холод применяется по 10 минут 5 раз в день и чаще при дискомфорте или перегрузке.
При выраженной болезненности можно применять нестероидные противоспалительные средства (НПВС). Напроксен по эффективности обезболивающего действия сравним с опиоидными анальгетиками, обладает самым низким кардиоваскулярным риском среди НПВС (Todd P.A., et al., 1990, Каратеев А.Е., 2016). При выраженном болевом синдроме препарат Тералив (содержит напроксен в количестве 275 мг) применяется в течении 5 дней до 3 таблеток в день.

Важно следить за тем, чтобы не перегружать сустав. Признаки перегрузки включают: увеличение отека и болезненности к вечеру (или на следующий день), появление тяжести в колене, уменьшение объема движения. Перегрузка возможна при ходьбе вниз со ступенек, приседании, длительном сидении, ходьбе, длительность которой превышает предел резистентности мягких тканей надколенника. Занятия спортом в данном периоде запрещены.

Известно, что при травме коленного сустава происходит ингибиция и гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, это приводит к формированию относительного укорочения нижней конечности с поврежденной стороны. Из-за дисфункции мышц, половина таза со стороны относительного укорочения ноги ротируется назад, со стороны удлинения – вперед (Лиф Д., 2014). Относительно короткая нога испытывает повышенную нагрузку, на ней увеличен риск развития артроза коленного, тазобедренного, голеностопного сустава. На стороне удлиненной ноги развивается ряд туннельных синдромов ущемления нервов, за счет которых осуществляется функция мышц бедра и голени. При наличии данной проблемы повышается риск травмы и сохраняется мышечный дисбаланс.

Для коррекции относительного укорочения ноги используется прием в исходном положении лежа на спине. Валик из полотенца высотой 5-7 см подкладывается сверху таза, под подвздошной костью со стороны короткой ноги (для того чтобы развернуть подвздошную кость вперед). Не отрывая стопу от поверхности, сгибается колено укороченной ноги, скользя стопой по кушетке. Затем, когда стопа приблизится к ягодице, колено и вся нога разворачивается кнаружи, затем колено необходимо разогнуть, не отрывая стопы от поверхности. Выполняется 10 таких движений. Затем сгибается в колене другая (относительно удлиненная) нога. Не отрывая стопу от поверхности, сгибается колено удлиненной ноги, скользя стопой по кушетке. Затем, когда стопа приблизится к ягодице, колено и вся нога разворачивается кнутри и в этом положении разгибается колено, не отрывая стопы от поверхности. Выполняется 10 таких движений. Затем необходимо 3 раза поднять прямую ногу с каждой стороны. Упражнение выполняется 1 раз в день, с утра. После данного упражнения целесообразно надеть фиксирующий пояс на таз.

При травме коленного сустава возникает гипотрофия и слабость большой ягодичной мышцы (Nadler S.F., et al., 2000). Большая ягодичная мышца является важным стабилизатором крестцово-подвздошного сустава (КПС), при ее слабости происходит повышения тонуса и, соответственно, увеличение в объеме грушевидной мышцы (мышцы, которая также стабилизирует КПС). Грушевидная мышца вызывает компрессию седалищного, верхнего и нижнего ягодичных нервов, полового нерва (Лиф Д., 2014). Нижний ягодичный нерв (L5-S2) иннервирует большую ягодичную мышцу, может поражаться при увеличении в объеме грушевидной мышцы (Мументалер М. и соавт., 2014). При компрессии нерва, который ее иннервирует, большая ягодичная мышца подвергается гипотрофии, функциональная нестабильность крестцово-подвздошного сустава увеличивается и формируется порочный круг (Васильева Л.Ф., 2015). Большая ягодичная мышца является главным разгибателем и наружным ротатором бедра (Neumann D.A. et al. 2010), при дефиците ее функции возникает внутренняя ротация бедра, динамическая вальгусная установка коленного сустава, которая приводит не только к повышению вероятности травм, но и к персистенции пателлофеморального болевого синдрома.

Доказано, что после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава возникает слабость средней ягодичной мышцы, которая иннервируется верхним ягодичным нервом (Page P., 2001). Средняя ягодичная мышца является важным стабилизатором тазобедренного сустава и способствует стабилизации всей нижней конечности (Капанджи А.И., 2010). Кроме того, седалищный нерв иннервирует мышцы задней поверхности бедра и всей голени, которые при прогрессировании туннельного синдрома грушевидной мышцы уменьшаются в объеме (Кипервас И.П.,2010). Таким образом, синдром грушевидной мышцы может существенно ухудшать результаты реабилитации после реконструкции ПКС.

Для того, чтобы преодолеть синдром грушевидной мышцы после повреждения ПКС необходимо носить крестцово-подвздошный пояс (или ремень, который затягивается на любую ширину). Место ношения пояса – середина пояса должна располагаться сразу выше вертелов тазобедренных суставов. Ношение пояса выше или ниже этой точки ухудшает эффективность приема. Степень натяжения пояса минимальная, до уменьшения болезненности и мышечного спазма сразу над тазобедренным суставом. Носить пояс необходимо все время, кроме сна. При укреплении ягодичной мышцы с этой же стороны, нормализации ее функции, пояс можно снять.

Для укрепления и повышения выносливости большой ягодичной мышцы используется упражнение, изолирующее функцию мышцы. Проводится надавление и вибрация мест крепления большой ягодичной мышцы, в течении 1-2 минут (техника активации мышцы по местам крепления). Надевается крестцово-подвздошный пояс. В исходном положении на животе, рука на поясницу (чтобы исключить сокращение мышц разгибателей), поднимается нога с проблемной стороны (невысоко, на 5-7 см), прямая в колене (чтобы исключить сокращение подколенных мышц). Стопа в небольшой наружной ротации. Удерживается статическое напряжение большой ягодичной мышцы в течении 10 секунд, повтор 10 раз. Выполнять упражнение 2 раза в день минимум. Для достижения лучшего эффекта не стоит увеличивать сопротивление, лучше делать чаще, чем 2 раза в день (акцент на локальную мышечную выносливость).

Существуют положения, которые необходимо исключить при синдроме грушевидной мышцы. Нельзя сидеть со сгибанием поясницы, сидеть нога на ногу, особенно когда проблемная нога сверху. Наклоняться со сгибанием поясницы также нецелесообразно (безопасно - с широко расставленными ногами).

Пациенту необходимо показать упражнение – диафрагмальное дыхание. Диафрагмальное дыхание позволяет улучшить снабжение тканей кислородом, улучшает стабилизацию таза и поясницы. Проводится в и.п. стоя, на вдохе выполняется расширение нижней части грудной клетки в стороны. Одновременно напрягаются мышцы промежности. На выдохе живот втягивается, ягодицы напрягается. Выполняется 6-8 циклов дыхательных движений, сочетанных с избирательным напряжением мышц.

Ранняя нагрузка весом тела способствует предотвращению пателлофеморального болевого синдрома (Wright R.W. et al., 2008). С другой стороны, явления синовита могут усиливаться при полной нагрузке весом тела сразу после операции. Целесообразно ограничение нагрузки весом тела до 50% на протяжении 2 недель после операции, затем нога нагружается на уровне 75% от веса тела, возврат к 100% нагрузке весом тела происходит через 3-4 недели после операции.

Нарушения ходьбы, также как и нарушение опоры на проблемную ногу (рисунок 7) сохраняются на протяжении многих месяцев после операции (травмы), поэтому необходима тренировка нормального стереотипа ходьбы (Decker M.J., et al., 2004). Недостаточная нагрузка на оперированную ногу при ходьбе исправляется в упражнении ходьба к зеркалу (биологическая обратная связь). При этом целесообразно контролировать рукой напряжение ягодичных мышц с оперированной стороны, следя за тем, чтобы при опоре стопой они напрягались для стабилизации нижней конечности.

Упражнение “Сход со ступеньки” используется для улучшения стереотипа движения. При сходе со ступеньки возможна вальгусная установка голени, а также внутренняя ротация бедра. Для правильного выполнения упражнения необходимо напрячь и удерживать напряжение ягодичной мышцы со стороны проблемного колена. Начинать с небольшой ступеньки (5 см), постепенно увеличить до 15 см. При этом сход вниз осуществляется интактной ногой, необходим контроль и предотвращение внутренней ротации проблемной ноги, которая находится на ступеньке. Упражнение целесообразно выполнять перед зеркалом.